Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu

Cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng - Dental implant placement in cleft lip and palate patients
(Tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 2, tr.54-58). Ths.Bs.Võ Văn Nhân

Tóm tắt:

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phục hồi xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu theo dõi lâm sàng không đối chứng trên 32 bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng có khe hở cung hàm toàn bộ 1 bên, trong đó có 23 nữ và 9 nam tuổi từ 15 đến 29 tuổi. Kết quả: Kích thước xương vùng sống hàm được phục hồi theo chiều trên dưới trung bình là 11,4 ± 2,4 mm, theo chiều ngoài trong trung bình là 6,1 ± 1,0 mm. 90,6% (29/32) trường hợp cầu xương loại I đủ điều kiện đặt implant, 9,4% (3/32) có cầu xương loại III không đủ xương cấy implant nên được phục hình cầu răng cố định. Kết luận: Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu đã đóng góp một phương pháp mới, có kết quả tốt trong phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, phục hồi đủ xương để cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng.

Từ khóa: Ghép xương khe hở huyệt răng, khe hở môi-vòm miệng.

Summary:
Objection: To evaluate the outcome of alveolar cleft bone graft. Method: The progressive clinical research performed on 32 patients with unilateral cleft lip and alveolar cleft defect, included 23 female and 9 male in the age of 15 to 29 years. Results: The mean apical-coronal distance of the bone graft was 11.4 ± 2.4mm and the mean buccal-lingual distance was 6.1 ± 1.0 mm. 29 patients (90.6%) were rated type I on Enermark scale enabled to place implant, 3 patients (9.4%) type III had insufficient bone for implant placement required the fix bridge restoration. Conclusion: The two iliac bone block autograft have contributed a new method that showed good result in the alveolar cleft bone graft for implant placement in palatal cleft lip patients.

Key words: Alveolar cleft bone graft, palatal cleft lip patient.

1. Đặt vấn đề

Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM - VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến 1/1000 [1]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng chủ yếu đánh giá dịch tễ học và kỹ thuật đóng khe hở môi-vòm miệng [2], [1], nhưng chưa có nghiên cứu ghép xương phục hồi khe hở huyệt răng để phục hình răng trên implant cho đối tượng này. Trong khi đó, hầu hết bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng từ trước đến nay chưa từng được phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng và phục hình răng nên nhu cầu điều trị là rất lớn. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ mào chậu trong phục hồi khe hở huyệt răng ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng ” với mục tiêu đánh giá kết quả phục hồi xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, sức khỏe tốt, đã được tạo hình khe hở môi-vòm miệng, có khe hở huyệt răng một bên và chưa được ghép xương. Tiêu chuẩn loại trừ: Không có hiện diện khe hở huyệt răng hay khe hở huyệt răng 2 bên và bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng. Cỡ mẫu: 32 bệnh nhân.

2.3. Tiến trình nghiên cứu:

- Thu thập thông tin: khám lâm sàng, chụp hình trong và ngoài miệng, lấy dấu mẫu hàm, chụp phim CT- Cone Beam, Panorex và quanh chóp.

- Chỉnh nha và điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật. Sau đó, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng theo kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu. 4-6 tháng sau, tiến hành cấy ghép implant. Sau 6 tháng tích hợp xương trên implant, phục hình răng.

- Theo dõi kết quả ổn định xương ghép sau 15 và 18 tháng ghép xương.

2.4. Qui trình phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng với kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu

Dùng đĩa cắt đường kính 10mm để cắt khối xương mào chậu thành hai mảnh. Mảnh xương vỏ thứ nhất có kích thước bằng với kích thước khe hở và đặt mảnh xương này nằm trên vạt niêm mạc nền mũi đã được khâu kín. Sau đó, cho xương xốp lên trên mảnh xương vỏ này cho đến khi gần đầy khe hở. Cuối cùng đặt mảnh xương khối thứ hai gồm xương vỏ và xương xốp, có kích thước lớn hơn khe hở lên lớp xương xốp vừa được ghép và cố định bằng vít với mục đích ép chặt xương xốp bên trong và cố định mảnh xương vỏ này. Khâu đóng vết mổ: bắt đầu bằng những mũi khâu trên sống hàm để đóng kín lớp niêm cốt mạc phía vòm miệng với lớp niêm cốt mạc phía tiền đình. Sau đó, khâu kín lớp niêm cốt mạc mặt ngoài hai bên bờ khe hở từ đỉnh sống hàm hướng về ngách tiền đình. Tiếp tục khâu phục hồi đường viền túi lợi của các răng từ vùng khe hở sang hai bên. Cuối cùng là khâu đóng niêm mạc ở đường rạch giảm căng theo chiều dọc từ ngách tiền đình hướng về phía sống hàm.

2.5. Tiêu chí đánh giá kết quả

2.5.1. Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng bằng phim quanh chóp:

Sử dụng phim quanh chóp đánh giá cầu xương hình thành trong khe hở theo thang đo Enermark [6]

- Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại II: phục hồi được 50% - 75% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại III: phục hồi được 25%- 50% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại IV: phục hồi được 0%- 25% so với chiều cao huyệt răng bình thường

Thành công bao gồm Loại I và loại II. Thất bại 1 phần gồm loại III. Thất bại hoàn toàn gồm loại IV.

2.5.2. Đánh giá kết quả ghép xương trên phim CT Cone Beam

Đánh giá kết quả phục hồi xương theo 3 chiều để kết luận có đủ xương để cấy implant áp dụng tiêu chuẩn của Franck Renouard (1999) với nội dung như sau: đủ xương để cấy implant khi chiều trên dưới của xương tối thiểu là 7mm và chiều ngoài trong tối thiểu là 4mm [7].

Đo kích thước xương ghép trên phim CT Cone beam:

- Sau khi ghép xương 4 tháng, chụp phim CT Cone Beam và thực hiện lát cắt qua trục với máng hướng dẫn phẫu thuật có chất định vị cản quang.

- Chiều trên dưới được đo từ điểm thấp nhất và điểm cao nhất của xương trên hình ảnh lát cắt CT qua trục định vị. Chiều trên dưới ký hiệu là d.

- Chiều ngoài trong được tính như sau: trên lát cắt CT qua trục định vị, xương được chia thành 3 phần bằng nhau, chiều ngoài trong là trung bình chiều ngoài trong của 1/3 trên (a), 1/3 giữa (b) và 1/3 dưới (c) của xương ở lát cắt qua trục định vị. Chiều ngoài trong ký hiệu là r. Công thức tính: Chiều ngoài trong r = (a + b + c) /3

3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

3.1.1. Kết quả implant thành công về tích hợp xương

3.1.2. Kết quả phục hồi xương theo thang đo Enermark

Bảng 3.1: Kết quả phục hồi xương theo thang đo Enermark ở các thời điểm 6, 12, 15 và 18 tháng sau ghép xương

Cay-ghep-implant-o-benh-nhan-khe-ho-moi-vom-mieng

P=0.000
Trong thời gian theo dõi từ 6, 12 và 15 tháng cho thấy kết quả thành công (loại I) chiếm 90,6%, thất bại 1 phần chiếm 9,4%. Sau 18 tháng, có 1 trường hợp tiêu xương cầu xương chuyển từ loại I sang loại II, nhưng theo Enermark, xương loại I và II đều được cho là thành công nên tổng trường hợp thành công vẫn là 90,6%. Cầu xương trong vùng khe hở ở thời điểm 18 so với các thời điểm 6, 12 và 15 tháng có khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (p<0.05).

3.1.3. Kết quả phục hồi xương trên phim CT Cone Beam

Cay-ghep-implant-o-benh-nhan-khe-ho-moi-vom-mieng-2

Có 29 trường hợp (chiếm 90,6%) đủ xương để cấy ghép implant theo tiêu chuẩn của Franck Renouard [7]. Có 3 trường hợp (chiếm 9,4%) không đủ xương để cấy ghép implant nên 3 bệnh nhân này được làm phục hình cầu răng cố định. Trường hợp đủ xương cho phép cấy ghép implant cao hơn trường hợp không đủ xương cấy ghép implant một cách có ý nghĩa thống kê (p<0.05).

4. Bàn luận

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ghép xương sau 6, 12, 15 và 18 tháng, ghép xương thành công (cầu xương loại I và II) là 90,6% (29/32), thất bại một phần là 9,4% (3/32). Tỉ lệ này tương tự như nghiên cứu của Abyholm (1981) có tỉ lệ thành công chiếm 91% [3] hay trong nghiên cứu Bergland (1986) tỉ lệ thành công 90% [4]. Mặc dù tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của Abyholm và Bergland tương đương với nghiên cứu của chúng tôi nhưng hai nghiên cứu này thực hiện ở hàm răng hỗn hợp vốn là đối tượng có điều kiện thuận lợi hơn đối tượng có hàm răng vĩnh viễn [5]. Do vậy, kết quả của chúng tôi có thể nên được đánh giá khả quan hơn.

Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thành công cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu của Tadashi Mikoya (2010) là 83,3% [9], nghiên cứu của Grant (2009) là 76% [8]. Những nghiên cứu trên đều thực hiện trên hàm răng hỗn hợp vốn có nhiều thuận lợi hơn hàm răng vĩnh viễn [5] vì theo Abyholm (1981) [3], hoạt động tăng sinh của tủy xương mạnh hơn, thể tích xương bên cạnh vùng khe hở nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ (hàm răng hỗn hợp) so với bệnh nhân lớn tuổi (hàm răng vĩnh viễn). Do vậy, việc ghép xương ở bệnh nhân lớn tuổi trở nên phức tạp hơn và cho kết quả kém hơn.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Dempf [5] trên bệnh nhân có hàm răng vĩnh viễn với độ tuổi trung bình là 21,3 tương tự với đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi nhưng kết quả thành công là 68%, tỉ lệ thất bại một phần là 24% và thất bại hoàn toàn là 8%. Kết quả này thấp hơn kết quả của chúng tôi có thể do chúng tôi đã sử dụng các phương pháp sau: cải tiến kỹ thuật sử dụng vật liệu, áp dụng kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu (để hạn chế sự tiêu xương ghép và nhanh lành xương); nhờ phối hợp kỹ thuật vạt trượt sang bên, vạt vòm miệng và giải phóng màng xương để giúp khâu đóng vạt không căng, cung cấp đủ máu nuôi cho mảnh ghép; đồng thời, kết hợp với việc cấy ghép implant sớm (4 đến 6 tháng sau ghép xương) nên đã duy trì được kết quả ghép xương và cũng có thể nghiên cứu của chúng tôi có thời gian theo dõi ngắn hơn các nghiên cứu nêu trên nên các biến chứng và sự tiêu xương ghép có thể chưa xảy ra.

5. Kết luận

Phục hồi kích thước xương vùng sống hàm được:
• Theo chiều trên dưới trung bình là: 11,4 ± 2,4 mm
• Theo chiều ngoài trong trung bình là: 6,1 ± 1,0 mm

Có 90,6% trường hợp chiều cao cầu xương trong vùng khe hở gần như bình thường và 90,6% trường hợp này đủ xương để cấy ghép implant
Như vậy kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu đã đóng góp một phương pháp mới, có kết quả tốt trong phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, phục hồi đủ xương để cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng.

Tài liệu tham khảo
1. Phan Quốc Dũng (2006), “Tình hình dị tật bẩm sinh khe hở môi hàm ếch tại bệnh biện Từ Dũ và Hùng Vương”, Luận văn Thạc sĩ Y học.
2. Nguyễn Bạch Dương, Trần Thư Trung, Lâm Hoài Phương (2010),“Đặc điểm tình hình khe hở môi – hàm ếch tại 32 tỉnh thành phía Nam từ 2007 - 2010”, Tuyển Tập Công Trình Nghiên Cứu Khoa Học, Nhà Xuất Bản Y Học, tr.81-89.
3. Abyholm F., Bergland O., Semb G. (1981), “Secondary bone grafting of alveolar clefts”, Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 15, pp.127-140.
4. Bergland O., Semb G. and Abyholm F. E. (1986), “Elmination of the Residual Alveolar Cleft by Secondary Bone Grafting and Subsequent Orthodontic Treatment”, Cleft Palate Journal, 23, pp.175 – 205.
5. Dempf R., Teltzrow T., Kramer F.J. (2002), “Alveolar bone grafting in patients with complete clefts: a comparative study between secondary and tertiary bone grafting”, Cleft Palate Craniofac J, 39, pp.18-25.
6. Enemark H., Sindent-Pedersen S., Bundgaard M. (1987), “Long-term Results after Secondary Bone Grafting of Alveolar Clefts”, J Oral Maxillocfac Surg, 45, pp.913-919.
7. Franck Renouard, Bo Rangert (1999), “Treatment of the edentulous maxilla”, In: Risk factors in implant dentistry, simplified clinical analysis for predictable treatment, Quintessence Publishing Co, Inc, pp. 67-109.
8. Grant T. McIntyre, M. Orth., Mark F. Devlin (2010), “Secondary Alveolar Bone Grafting (CLEFTSiS) 2000–2004”, Cleft Palate CraniofacJ, 47, pp.66–72.
9. Tadashi Mikoya., Nobuo Inoue, Yusuke Matsuzawa (2010), “Monocortical mandibular Bone Grafting for Reconstruction of Alveolar Cleft”, Cleft Palate–Craniofacial Journal, 47(5), pp.453-468.

Nha khoa Nhân Tâm

Quay về trang chủ

Hotline 24/7

+84 938967858

Điện thoại

+84 938344970